【医保政策汇编待遇篇】特殊疾病管理相关知识
特殊疾病管理
一、特殊疾病病种
（一）城镇职工医保特殊疾病病种包括：1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2.肾功能衰竭病人的透析治疗；3.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.糖尿病1型、2型；5.系统性红斑狼疮；6.高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；7冠心病；8.风湿性心脏瓣膜病；9.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11.肝硬化（失代偿期）；12.再生障碍性贫血；13.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；14.结核病；15.血友病；16.重度前列腺增生；17.类风湿性关节炎；18.帕金森病；19.肌萎缩侧索硬化症；20.骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；21.丙型肝炎；22.慢性乙型肝炎（单病种结算）；23.肺移植术后的抗排异治疗；24.非小细胞肺癌（单病种结算）；25.阿尔兹海默病。
（二）城乡居民医保特殊疾病病种：包括重大疾病和慢性病两大类。
（1）重大疾病：1.血友病；2.再生障碍性贫血；3.恶性肿瘤的放疗、化疗和晚期的镇痛治疗；4.肾功能衰竭的门诊透析治疗；5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；7.艾滋病机会性感染；8.唇腭裂；9.儿童先天性心脏病；10.儿童白血病11.苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）;12.地中海贫血中重型;13.肺移植术后抗排异治疗;14.非小细胞肺癌；15.阿尔兹海默病。
（2）慢性病：1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；2.糖尿病１型、２型；3.冠心病；4. 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍; 5.肝硬化（失代偿期）；6.系统性红斑狼疮；7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；8.结核病；9.风湿性心瓣膜病；10.类风湿性关节炎；11.慢性肺源性心脏病；12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；13.甲亢14、慢性乙肝肝炎病毒（HBV）感染。
二、特殊疾病的申报
凡患有特殊疾病的参保人员本人应填写《重庆市医疗保险市级统筹特殊疾病申报确认表》，同时提交所患疾病的住院病历复印件（加盖医院鲜章）和相关诊断证明材料到指定医院申报,同时需提供参保人社会保障卡（身份证）原件、2张1寸彩色近照。
三、本人选定就医医院
1.特殊疾病实行门诊定点就医。
居民医保原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。
职工医保特殊慢性疾病患者原则上每人只能选择一家二级医院或二级以上定点医疗机构进行门诊就医购药；但癌症晚期的放疗化疗和镇痛治疗，还可以增选一家中医医院进行中医中药治疗；同时患有多种特殊慢性疾病的参保人员，其中患有精神病或结核病的，在选择一家综合医院治疗其他特殊疾病的同时，还可增选一家专科医院治疗精神病或结核病。
2.参保人员选定的特殊疾病定点医疗机构原则上一年内不得变更，如确需变更，应填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊病定点医疗机构变更申请审批表》，经区县医疗保险经办机构批准。
四、诊断确认办法
凡提交有二级及二级以上定点医疗机构住院病历复印件（加盖医院鲜章）的，以病历材料中的诊断病名为准，将所有病历及相关检查资料交指定医疗机构，由指定医疗机构组织特殊疾病诊断专家组集中诊断鉴定确认，凭专家签字，专家组组长或副组长审签并加盖医院公章的《重庆市医疗保险市级统筹特殊疾病申报确认表》到县医保局审批并办理《特殊疾病门诊医疗证》。
凡只提交定点医院门诊诊断证明及相关检查资料的，经相关医疗专家现场集中检查诊断确认，凭专家签字，专家组组长或副组长审签并加盖医院公章的《重庆市医疗保险市级统筹特殊疾病申报确认表》统一到县医保局审批并办理《特殊疾病门诊医疗证》。
《特殊疾病门诊医疗证》和《特殊疾病专用病历》作为就医的凭证，患者在本人选定的市内定点医院或县内特殊疾病定点药店（限职工医保患者）就医购药，费用实行现场实时结算；市外定居的特殊疾病患者必须在本人选定的定点医院就医购药，费用先行垫付，及时将处方发票送医保局审核报销。
五、特殊疾病体检诊断医疗机构
承担全县特殊疾病体检诊断的医疗机构包括巫溪县人民医院、巫溪县中医院、巫溪县精神卫生保健院。
一人患多种特殊疾病的参保人员，应按规定分别找相关专家进行诊断确认。
六、变更医院
原则上一年内不得变更门诊定点医院。
现场变更：提供社保卡（身份证）原件、《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》、1寸彩色照片1张，在医保办事大厅综合窗口变更。
网上变更：重庆市医疗保障局微信公众号、重庆医保APP办理变更，在“服务特殊疾病备案医院变更特病详情变更所需医院”办理，变更后的当月生效。
咨询电话：023-51527833
来源：巫溪县医保局供
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